血液滤过(什么叫“血液滤过”,具体定义是,包括哪些步骤,用哪些医疗装置)

1.什么叫“血液滤过”,具体定义是,包括哪些步骤,用哪些医疗装置

血液滤过技术是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液（ultrafiltrate），同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液（substitute），以达到血液净化的目的。

整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。血液滤过与血液透析的原理上不同。前者通过对流作用及跨膜压（transmembrane pressure,TMP）清除溶液及部分溶质，其溶质清除率取决于超滤量及滤过膜的筛漏系数（sieving coefficient）；而后者则是通过弥散作用清除溶质，其溶质清除率与溶质的当量成正比。

因此血液透析比血液滤过有更高的小分子物质清楚率，而血液滤过对中分子物质清除率高于血液透析。

2.什么是血液滤过?

血液透析虽然能实现肾脏替代所需的物质清除和脱水功能， 然而其实现原理与人体的肾脏并不一致，为此，人们就设想完全 模拟肾脏的工作模式，以求达到更好的肾脏替代效果。

人体肾脏在生理情况下是通过产生尿液来完成其排泄代谢 废物和调节水、电解质及酸碱平衡的。 尿液的生成依赖肾小球的 滤过和肾小管的重吸收作用。

肾小球滤过率取决于肾血流量、滤 过压力、滤过膜面积和通透性等因素。两个肾脏肾小球基底膜面 积总和为1。

5m²，血楽流量600ml/min，肾小球有效滤过压 6。0kPa，滤过率125ml/min。

全日的原尿量为180L，经肾小管将 大部分的水和有用物质重吸收后，最后排出的尿液仅为原尿量的 1%左右，约 1500ml。 血液滤过（HF）是模拟肾脏的滤过-重吸收原理设计的一种血 液净化方法。

它是将患者的血液引入具有良好通透性并与肾小 球滤过面积相当的高通透性膜滤器中，当血液通过滤器时，在跨 膜压的驱动下，使滤过膜孔径范围内的所有溶质随水分均以相同 的速度跨膜滤出（以对流转运的方式清除溶质），从而清除潴留于 血中的有毒代谢产物（溶质）及过多的水分，这一过程相当于肾小 球的滤过功能；在清除溶质和水分的同时补入一定量的置换液 （含有与生理状态接近的电解质、碱基和渗透压等），维持体液平 衡，这一过程相当于肾小管的重吸收功能。 血液滤过（HF）的滤过率大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛选系数和血流量。

滤过器的膜面积可以接近于肾小球的膜面 积，但由于体外循环的血流量仅为肾血流量的1/6〜1/3，因此在 血液滤过机器设备上必须具备精确的跨膜压力控制与调节装置， 以较大的压差才能获得与肾小球可比的滤过率，而每一次HF治 疗中的滤液量要达到20L左右，才能达到较好的治疗效果。 一般 的计算方式是：滤出总量（废液量）=超滤量+补液量。

在进行血 液滤过时，对于超滤的总量和速度问题，医护人员应根据每个患 者的具体情况而定，并且在平时的血液滤过中注意积累经验。 血液滤过采用高通透性滤过膜、利用压力梯度，通过对流原 理，清除中、小分子能力相等，对中分子溶质的清除优于血液透 析。

肾小球滤过膜的截留分子质量为70 000D，血液滤过器滤过 膜的分子截留量为10 〇〇〇〜50 000D，最近已有报道新合成的膜 分子截留量达60 000D。一些中大分子物质如甲状旁腺素 （PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）等均小于滤过器膜分子截留量，故 HF时可被清除。

3.血液滤过的适应症

基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭，但在下列情况血滤优于血透。

（一）顽固性高血压血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血滤治疗时，可降至1%，有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有人曾反复测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ，发现两者的浓度相近，表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。

（二）低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%~50%，但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。其原因为：

1、血滤时能较好地保留钠，在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态，使细胞内液向细胞外转移，即使在总体水明显减少的情况下，仍能保持细胞外液容量稳定；

2、血滤时血容量减少，血浆中去甲肾上腺素（NA）浓度升高，使周围血管阻力增加，保持了血压稳定，而血透时NA则不升高；

3、血滤时低氧血症不如血透时严重；

4、避免了醋酸盐的副作用；

5、血滤时溶质浓度变动小，血浆渗透压较血透稳定；

6、血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好，故血滤能在短时间内去除体内大量水分，很少发生低血压，尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人，血滤治疗较为完全；

7、血滤时返回体内血液温度为35℃，由于冷刺激自主神经，使NA分泌增加，而血液透析温度38℃，使周围血管扩张，阻力降低。

（四）尿毒症心包炎在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%~25%，原因未明，改作血滤后，发现心包炎治疗时间较血透短，可能是血滤脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。

（五）急性肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点 。

（六）肝昏迷许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血液灌流差。

4.血液灌流器的注意事项：

1使用前不需再次灭菌。注意检查灌流器外壳有无破损或过期，如有禁止使用。

2不要将灌流器灌注液放掉，以免重新排气（按6.1.2操作）

3本品为易碎品，加紧时不能用力过大；排气时禁用金属器械敲打，以防损坏。

4严密观察患者的体温、脉搏、呼吸和血压变化，特别注意灌流初期由于血容量减少引起引起的血压下降，采取相应的措施。 5为防止灌流过程中发生致热、寒战，可在灌流开始时，从静脉壶给地塞米松5mg-10mg。

6个别患者灌流开始可能因失血、环境温度低，出现寒战。一旦发生可对症处理，以免凝罐

7凝血将使灌流效果大减，甚至被迫终止灌流。其原因：一是肝素用量不足（灌流器的肝素化和全身的肝素化）及灌流器肝素化时间短；二是血流量不足，100ml/min以下极易凝血；三是环境温度低。当动脉端压力升高时，应查明原因，及时处理，必要时更换一只灌流器继续灌流。

8因HP治疗中血小板有不同程度的下降，如需二次HP治疗，应常规检查血小板

9对伴有凝血障碍的严重肝病患者，如重型肝炎、肝衰竭等建议采用血浆灌流，以减少血小板降低的风险

10血液灌流与血液透析、血液滤过并用时，应将灌流器串联在透析器前，否则容易凝血。

11为防止凝罐，对有高凝倾向的患者可在灌流过程中，每进行30min，用氯化钠注射液快速冲洗并转动灌流器。

12如条件允许，全身肝素化可选用低分子肝素抗凝。

13在没有气泡检测，只靠一个血泵进行血液灌流时，要严密观察，禁止空气进入患者体内。

14极个别患者在灌流数分钟内，一旦发生过敏现象，应立即终止灌流，对症治疗。

5.血液滤过的适应症有哪些

（一）高血容量所致心力衰竭 在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血液滤过则可以治疗心衰。

因为 ①血液滤过能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷； ②不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力； ③血液滤过脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力却升高，因此心搏出量下降，减轻了心脏负荷； ④血液滤过时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。 （二）顽固性高血压 血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血液滤过治疗时，可降至1%，有的可停用降压药。

血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ，发现两者的浓度相近，表明血液滤过能清除血浆中的某些加压物质。

另一方面血液滤过时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。 （三）低血压和严重水、钠潴留 接受血液滤过治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%~50%，但在血液滤过治疗时低血压发生率可降至5%。

6.血液净化技术的脉管滤过

连续性动静脉血液滤过（Continuous Arteriovenous Hemofiltration,CAVH）,CAVH是利用动静脉压正常压力梯度差，连续性地使血液通过小型滤过器，以达到血液滤过的作用。其特点为：低滤过率，不需用血液滤过机和补充大量置换液。特别适用急性肾功能衰竭现场救护。

方法

1.建立动、静脉通道及肝素化法：同血透。

2.滤过器：常用的有聚砜膜血液滤过器，聚胺膜血液滤过器等。

3.将患者的动、静脉端分别与血液滤过器的动、静脉管道相连接，收集超滤液的容器置于病床最低处，使其负压为392.15Pa(40cmH2O)，便可获得滤出液300~500ml/小时。