医院医疗保险培训(关于社保中医疗保险的基本知识)

1.关于社保中医疗保险的基本知识

1、住院才可以享受报销，且个人首付一部分（各地不同，根据医院级别，我们着一般是600），其余部分分几类药，有些药物不能全额报销，比较复杂，皮肤病不住院的话，报销不了。

2、社会医疗保险报销办法各地有一定差异。 为规范我市城镇职工社会医疗保险现金报销管理工作，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），我们制定了《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》，现予印发，请遵照执行。

深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法 第一条 为规范我市城镇职工社会医疗保险现金报销管理工作，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），制定本办法。 第二条 我市职工社会医疗保险参保人（以下简称参保人）就医所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险或者生育医疗保险规定的医疗费用中由参保人及其亲属以现金先行支付，需要报销的，适用本办法。

第三条 参保人就医有下列情形之一，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）办理本办法第二条规定范围内的报销手续： （一）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因职工社会保险证损坏不能记帐的； （二）因急、危重病症在本市非定点医疗机构救治的； （三）经本市定点医疗机构或市社会保险机构同意转往市外医疗机构诊治的； （四）因在市外出差、探亲、休假、学习期间患急病在市外医疗机构就诊的（含参保人在市外分娩的）； （五）被长期派驻市外工作或者退休后在市外定居时在当地就诊的。 第四条 参保人就医有本办法第三条规定情形之一的，以现金支付医疗费用，报销时应向市社会保险机构提供以下资料： （一）原始收费收据； （二）费用明细清单； （三）门诊病历或者住院病历复印件（加盖医疗机构公章）； （四）疾病诊断证明书； （五）本人职工社会保险证。

被长期派驻市外工作或者退休后在市外定居时在当地就诊发生医疗费用，办理报销时，除应提交前款资料外，还应当事先向市社会保险机构办理异地工作（定居）登记手续。 第五条 参保人经本市定点医疗机构或市社会保险机构同意转往市外就诊发生医疗费用，办理报销时，除应向市社会保险机构提供第四条规定资料外，还应当提交签有核准意见的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》，并按以下程序核准报销： （一）经市社会保险机构核准转诊的，将上述资料直接送市社会保险机构核准报销； （二）经市三级医院或市级专科医院转诊的，将上述资料送至转出的医疗机构，核定报销方案后，再上报市社会保险机构复核，以复核后的报销费用为准。

凡未按规定核准同意而自行转往市外或自找医院、自购药品以及到营利性医疗机构诊治（急诊抢救除外）的，其费用一律不予报销。 第六条 参保人以现金支付医疗费用（本办法第九条规定的除外）需要办理报销的，应当自发生费用之日（住院的以出院之日，下同）起6个月内持有关资料向市社会保险机构办理报销，逾期不予报销。

第七条 参加生育医疗保险的参保人在市外的门诊产前检查费用、分娩住院费用、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。凭本办法第四条第一款规定的资料、结婚证、单位证明和准生证（第二胎）外，报销分娩住院费用还要凭出生证；报销计划生育手术费用还要凭节育手术证，到市社会保险机构按规定核准报销。

产前检查包括以下基本项目： 第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规（3分类）、尿常规（10分类）、心电图、B超； 第二次检查：（16—18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖； 第三次检查：（20—24周）产科检查、尿常规、彩色B超； 第四次检查：（24—28周）产科检查、尿常规； 第五次检查：（28—30周）产科检查、尿常规； 第六次检查：（30—32周）产科检查、血常规、尿常规、B超； 第七次检查：（32—34周）产科检查、尿常规； 第八次检查：（34—36周）产科检查、胎儿监护、尿常规； 第九次检查：（37周）产科检查、尿常规； 第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规； 第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超； 第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。 计划生育手术项目包括： （一）放置（取出）宫内节育器； （二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠； （三）放置、取出皮下埋植避孕剂； （四）输卵管绝育术、输精管绝育术； （五）输卵管复通术、输精管复通术。

第八条 出国、赴港、澳、台地区公干或探亲期间所发生的急诊住院费用，按本市市级医院偿付标准报销，门诊和购药费用不予报销。办理报销时，除需要提供本办法第四条第一款规定的资料外，还需提供单位证明、出国护照或港、澳、台地区特别通行证。

第九条 综合医疗保险参保人门诊基本医疗费用和门诊使用地方补。

2.医疗保险有什么知识点

医疗保险是指为被保险人的治疗疾病时发生的医疗费用提供保险保障的保险。

这时，医疗费用不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、使用医院设备的费用以及各种检查费用和医院杂费。医疗保险是健康保险的主要内容之一。

在医疗保险中，由于疾病的发生导致被保险人遭受实际的医疗费用损失，这种损失可以用货币来衡量。 所以，医疗保险可以具有补偿性，即保险人在保险金额的限度内补偿被保险人实际支出的医疗费用。

医疗保险也可以采用定额给付方式，但只在某些特定保障项目中适用，如住院医疗费、手术费、护理费等。当医疗保险采用补偿方式时，保险人通常是按照实际医疗费用进行补偿。

医疗保险的费率厘定不仅取决于被保险人的年龄，还到决于被保险人的性别、健康状况、职业与嗜好等因素。例如，性别与某些疾病的发病率相关，某些职业的工作环境及特点与某此疾病的高发率相关。

因此，医疗保险的纯保费是依据损失率来计算的。 医疗给付保险的承保条件一般比较严格，对疾病产生的原因需要直当严格的审查。

为防止已患病的被保险人投保，长期医疗保单中常规定一年观察期（多为半年），被保险人在观察期内因疾病支出的医疗费，保险人不负责。观察期结束后，保险人才开始承担保险责任。

医疗给付保险一般规定一个最高保险金额，保险人在保险金额限度内支付被保险人所发生的费用，超过此限额时，则保险人停止支付。 医疗费用分摊条款是医疗给付保险的又一主要特征。

该条款通常要求被保险人承担部分医疗费用，用以鼓励被保险人将医疗费用控制至最低，从而有助于保险人将医疗给付保险的成本控制在较低的水平上。医疗费用分摊条款通常采取免赔额和比例分担两种形式。

免赔额通常是一个固定额度，如100元或200元。 只有当被保险人支付的医疗费用超过一固定额度，保险人才开始支付该保险单下发生的医疗费用。

大部分医疗给付保险单中都包括一个年度免赔额。在每一日历年度内，被保险人必须先行支付规定的数额，保险人负责承担超过部分的医疗费用支出。

医疗费用分摊的另一种形式为比例分担，即以地超过免赔额以上的医疗费用，采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法。 如许多医疗给付保险中都包含了20%的比例分担条款。

在该条款下，被保险人在支付了免赔额之后仍需支付其余部分医疗费用的20%。这样，既保障了被保险人的经济利益，又促进了被保险人对医疗费用的节约。

大多数医疗保险还规定了停止损失条款。停止损失条款规定当被保险人支付的医疗费用超过一定限额后，保险人将全额支付超过部分的医疗费用。

大多数医疗给付保险都明确载明了保险人的除外责任。由于下列原因引起的医疗费用，保险人不负责赔偿：战争、军事行动、**或武装叛乱中发生的医疗费用；被保险人因意外伤害或其他医疗原因、进行整容手术而发生的费用；被保险人故意自伤；因不法行为或严重违反安全规则所致疾病等。

医疗给付保险通常包括普通医疗保险、住院医疗保险、手术保险、住院津贴保险、综合医疗保险和特种医疗保险。 普通医疗保险为被保险人提供治疗疾病时相关的一般性治疗费用，包括门诊费用、医药费用和检查费用。

这种保险的成要较低，比较适用于一般公众。由于医药费用和检查费用的支出控制难度较大，这种保单一般者规定免赔额和费用比例分担。

由于住院所发生的费用相当可观，住院医疗保险通常作为一项单独的保险承担。住院医疗保险一般采用按住院天数定额给付的方式，在保险合同中约定每天给付金额、免赔天数和最多给付天数。

保险公司只对超过免赔天数、未超过最多给付天数的住院期间给付保险金。 手术保险负担被保险人因必要手术发生的费用，一般负担部分手术费用。

这种保险既可作为单独险种，也可列为附加险种。 综合医疗保险为被保险人提供了全面的医疗费用保险，其保障范围包括医疗、住院、手术等一切费用。

其保险费较高，一般都确定一人较低的免赔额和适当的分担比例（如15%）。 特种疾病保险负担由于某些特殊疾病，如癌症、心脏疾病等，给病人带来的灾难性的费用支出。

这种保险的保险金额能通常比较高，以足够支付其产生的各种费用。特种疾病的给付方式一般采取一经确诊立即一次性支付保险金额。

3.医疗基础知识包括什么内容

这是我从医疗卫生系统招聘考试专用教材上摘录下来的，不知是你想要的不？

第一部分 医学基础知识

第一章 医学基础知识概述

第一节 医学概述与模式

第二节 医学的分类

第二章 生物学与生理学概述

第一节 生物学概述

第二节 生理学概述

第三章 病理学基础

第一节 病理学的任务与地位

第二节 病理学的研究与观察方法

第四章 药理学基础

第一节 药理学概述

第二节 药物效应动力学

第三节 药物代谢动力学

第四节 合理用药原则

第五章 人体解剖学

第一节 解剖学姿势和常用的方位术语

第二节 人体结构概况

第六章 诊断学基础

第一节 临床常见症状

第二节 问诊

第三节 体格检查

第四节 实验室检查

4.医疗保险的有关知识

健康告知三大误区误区 1：只要没过住院，健康告知全填否。

很多投保人都是轻信了保险代理人的话，只要没有住过院，健康告知可以全填否，这种是完全错误的，一旦遇到理赔，保险公司很有可能拒赔。误区 2：不看内容，凭感觉随便填。

有一些疾病，比如甲状腺结节，乙肝携带病毒等，虽然这些疾病一般都不需要治疗，但对买保险却影响不少，有可能需要加费、除外、延期，甚至拒保，千万不能疏忽大意。误区 3：担心拒赔，全部告知。

跟上面第二种情况相反的极端就是，有些人知道健康告知的重要性，担心保险公司会拒保，所以一股脑的力求把过去几十年的病史全部告知保险公司。其实，如实健康告知只要投保人在投保时应将与保险有关的重要事项告知保险人就可以了，那些感冒发烧啊，擦伤碰伤什么的不用都罗列的。

如实健康告知一般在健康险、寿险中见得比较多。

5.医疗保险的相关知识有哪些呢

医疗保险主要保障人们生病或者受到伤害后的补偿，这种补偿是由国家或者社会补偿的，补偿的方式有医疗服务或者经济补偿。

我国医疗保险工作是在上世纪九十年代开始全国发展的，在基本医疗保险覆盖范围内的企业和职工是享受医疗保险待遇的主体。大力开展医疗保险制度，是一项利民的好政策。

在1998年公布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围为：城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。乡镇企业及其职工、城镇的题经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

用人单位和个人共同组成了医疗保险的费用，二者的比例不同，企业缴费率不超过职工工资总额的6%，职工缴费率一般占个人工资的2%。而退休人员如果参加医疗保险的话，自己是不需要缴纳保险费的，这也是对老年人的一种优惠政策。

6.想多了解一些医保社保方面的知识

具体的社保构成比例为： 养老保险：单位每个月为你缴纳21%，你自己缴纳8%； 医疗保险：单位每个月为你缴纳9%，你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹（大病统筹主要管住院这块）； 失业保险：单位每个月为你缴纳2%，你自己缴纳1%； 工伤保险：单位每个月为你缴纳0。

5%，你自己一分钱也不要缴； 生育保险：单位每个月为你缴纳0。8%，你自己一分钱也不要缴； 住房公积金：单位每个月为你缴纳8%，你自己缴纳8% 以上，这么算下来，单位每个月为你缴纳的社保比例应该是21% 9% 2% 0。

5% 0。8% 8%=41。

3% 你自己每个月为你缴纳的社保比例应该是8% 2% 10块 1% 8%=19% 10块 暂时去掉你交的10块钱不谈，单位缴纳的比例和你缴纳的比例应该为413:190，这就是说如果你每个月为自己的社保缴纳了190块钱，那么单位会往你的社保帐户上打进去413块钱，每个月你的社保帐户上增加的钱就应该是413 190=603块钱 所以说在你看不见的情况下，单位交的社保费用其实是你的2倍还多，所以你每个月交社保费的时候千万别心疼呀~你要知道单位比你交的多得多了呢，心疼的其实是单位。 话说回到那三险一金和五险一金，这里大家应该已经看出来了，其实江湖上所说的三险一金完全就等于五险一金，只是三险一金是从你个人交的保险（养老 医疗 失业 公积金）来说的，五险一金是从你单位交的保险（养老 医疗 失业 工伤 生育 公积金）来说的。

把三险一金说成五险一金其实只是说起来好听而已。 除了单位能为你交社保，其实没工作但有收入的人员或者有单位但单位不交社保的人员也可以自己交社保，不过个人只能缴纳养老保险 医疗保险，工伤呀生育呀失业呀公积金呀，你个人都交不起来的。

下面介绍下什么是社会保险缴纳基数刚才大家已经知道了每个月单位缴纳的社保比例和你缴纳的比例差不多是413:190了，那么现在又出来一个问题：自己每个月交的社保费和这个比例有什么关系呢，社保费到底是怎么确定的呢？ 大家可能没注意过，各个省市每年都会在7月初发布一个“社会保险最低缴纳基数”，这个基数是根据上一年度职工的平均工资 福利 各种补贴等杂七杂八的费用经过统计和计算以后确定的，南京今年7月公布的最低基数是1189元，这是个什么意思呢，意思是说南京只要是正规为职工缴纳社保的单位，每个月为每个职工交的钱最少为1189*41。 3%=491元，而职工每个月最少要交1189*19% 10=236元，这样你和单位每个月应该交的社保费就出来了。

但是现在又出来了新问题，南京市职工工资差别很大呀，有人一个月拿1000，有人一个月能拿10000，难道叫拿1000和拿10000的都交同样的社保费？ 请注意，这1189是最低基数，在1189之上还有最高基数， 南京今年的最高基数好象是8000多，具体我也忘记了，反正如果你的工资每个月在1189元以下，单位也必须按照1189元为你交1189*41。 3%= 491元，而你自己每个月最少也要交1189*19% 10=236元，这个就是1189作为社保最低缴费基数的意义之所在了：哪怕你一个月拿1000或者800块，你每个月最低也必须要按照这1189交钱！ 但是如果你工资比1189要高，比如你一个月拿3000块，那单位去劳动局给你交保险的时候（你单位和你缴纳的社保费用都是劳动局扣的喔~）就应该对劳动局说：”呀呀，我们这边有位同志一个月拿3000，请按照3000块钱的标准来扣社保费”。

那么劳动局就会以3000块为缴纳基数来扣你单位和你的钱然后打到你的社保帐户上，你单位这时候每个月就应该为你交3000*41。3%= 1239元，而你个人每个月就该交3000*19% 10=580元 就是说如果你的工资在1189元以下，那么每个月你就按照1189交；如果你的工资在1189元以上，那么每个月你就按照你的实际工资交，除非你的工资比最高基数还要高，如果你一个月拿10000而最高基数是8000的话，你和你单位就都按照8000交 在这里要揭露一些公司的无耻做法， 这些公司每个月可能给你好几千的工资，但是他们去劳动局申报你的基数的时候并不会按照你的实际工资去报，比如你如果每个月拿3000块，他们去劳动局可能说你只拿1189块，然后劳动局每个月只扣你1189*19% 10=236元，你恐怕还高兴的很，因为你觉得扣你的钱少，你实际拿到手的钱多错！ 如果这样你的公司就太无耻了！因为公司缴纳的钱是你的2倍多，所以你交的越少他们也交的越少！如果按照你的实际工资3000来算，他们每个月该给你交 3000*41。

3%=1239元的社保费，而按照1189来算的话，他们每个月只为你交1189*41。3%=491元！所以实际上你吃了大亏！正规的公司只会按照你的实际工资去劳动局申报然后扣钱！只有那些下作的公司才会不管你工资多高都按照最低标准给你交！！千万别以为每个月你的社保费扣的越少越好！！可能你已经被公司无耻地欺负了而你还完全不知情！！！要确定单位为你到底缴纳的基数是多少很简单：如果你每个月扣300块的社保， 那你的基数差不多就是300÷19%≈1578元，你看看你工资是不是这个数，如果你工资明显比1578高，比如每个月你其实拿3000或者4000，那肯定你已经被公司给欺负了，被欺负以后。

7.医疗保险有哪些相关知识呢

医疗险分为补贴型和补偿型。

补贴型医疗险通常指客户如果住院接受治疗，每天将从保险公司得到一定的补贴金额，在病假期间依然有收入保障。补偿性医疗保险是针对住院费用的报销，客户的实际住院费用在扣除在其它报销金额后，剩余部分可要求保险公司报销。

此类产品不享受社保人员最应具备的健康医疗险。 对于已经拥有社保的人群来说，可考虑适当购买，作为对社会医保自付额部分的补充。

虽然医疗险是百姓急切需要的险种，但最常听到的却又是医疗险理赔的种种纠纷。最典型的例子是某人投保医疗险多年，去年因癌症住院，保险公司理赔之后，今年拒绝他续保。

这样的结果，对消费者而言是难以接受的。 买医疗保险就是希望若患重大疾病，能从保险公司得到持续的经济补偿，但就现阶段而言，国内大部分一年期的医疗险都不能保证续保。

就保险公司的观点而言，由于国内医疗资讯系统尚未建立，虽有医保保障，但个人医疗纪录尚未存档，病历皆由病人自行保管。当发生医疗理赔，保险公司要调阅资料并不容易，因此，有人会利用这种情况，购买多家保险公司的产品，藉着“住院”来赚取保险金，所以保险公司不得不设立种种限制来防堵道德风险。

8.药店医保政策培训内容

保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。

药店整改报告

沈丘县医保中心领导：

您好！

我药店收到沈丘县人社局医保中心通知和会议精神，高度重视，认真学习会议内容，深刻领会会议精神，我店根据沈丘县医保中心下发的通知的内容，我药店结合通知，对照本药店的实际情况，进行了认真对照检查，对于发现的问题我们将要求药店加强医保相关政策学习；严格按照签订的服务协议为参保人员提供医疗服务，并上报整改报告。我药店将严格遵守《沈丘县基本医疗保险定点药店医疗服务协议》和《药品管理法》的各项规定，现将整改措施报告如下：

一、药品的分类管理方面：严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜销售，已明确规定医生处方销售的药品，一律凭处方销售，同时设立非处方药品专柜，贴有明显的区域标识。保健品设专柜销售，不与药品混合经营，保健品专柜须将设立“本柜产品不使用医保卡结算”的警示标志。

二、刷卡方面：药店今后将严格遵守《沈丘县基本医疗保险定点药店医疗服务协议》各项规定，要求药店按照《基本医保药品目录》刷卡，购非药品类商品以后都不给予刷医保卡，日用品一律下架。

三、人员培训方面：今后将加强店长、驻店药师、收银员、营业员等人员的药品知识培训，严格执行认证各项要求，同时对药店所有人员加强医保相关政策学习培训。

总之，通过这次检查，我们对工作的问题以检查为契机，认真整改努力工作，将严格按照市、县、局指示精神领会文件的宗旨，让顾客满意，让每个人吃上安全有效放心的药，药店全体员工感谢市、县、局的领导对这项工作的认真。我们保证在以后的经营管理中认真落实《沈丘县基本医疗保险定点药店医疗服务协议》和《药品管理法》各项规定，做好各项工作。

以上是我店的整改情况，请市、县、局领导进一步监督指导！

沈丘县XX药店

2012年5月15日

9.医院医保科的工作内容

医保科里好多职位，主任、操作员、系统管理员等。看你们医院大小，小医院可以兼职的（身兼多职）。

首先，你的熟悉医保政策、医保系统、医保结算程序、医保接受检查的考核指标、医院内部考核指标等。

内容？我是一级医院医保办的。我就负责每月头汇总医保数据、打印报表、10号之前送辖区社保管理处医保科、医保系统按时升级、医保有关文件及时学习上传下达、每月11~24日到医保中心结算费用（核对并统计）、完成医保三大目录的对应维护、有重症和生育险定点的医院另增加相关工作。等等等，好多！！！